Hepatitele virale

 

Hepatitele virale sunt boli ale ficatului cauzate de virusuri. Se deosebesc trei forme clinice: hepatita A, hepatita B si hepatita C. Primele doua sunt cele mai frecvente. Trebuie amintit ca, pe langa acestea se intalnesc (rar) hepatitele produse si de alte virusuri: Ebstein-Barr, citomegalic, herpetic (mai ales in perioada neonatala), coxsackic, febra galbena, leptospiroza etc.

Simptomele sunt asemanatoare indiferent de virusul hepatic.

Hepatita A se manifesta de cele mai multe ori prin semne nete, acute, in timp ce hepatita B provoaca simptome mai insidioase.

Faza preicterica poate sa dureze o saptamana, simptomele sunt variate si divers asociate: febra, dureri de cap, varsaturi, dureri abdominale, diaree, eruptie cutanata, urticarie, dureri ale articulatiilor.

Ficatul este marit de volum si dureros la palpare.

Icterul apare in cele mai multe cazuri, insa nu este obligatoriu. Este de intensitate variabila. Se traduce prin ingalbenirea pielii si mucoaselor (conjunctive etc). Se insoteste de decolorarea materiilor fecale si de urina bruna. Dureaza mai putin de 4 saptamani.

Epidemiologie

Este cea mai frecventa si de cele mai multe ori cu evolutie buna. Particula virala este eliminata prin materii fecale in timpul perioadei de incubatie (2-4 saptamani) si timp de circa 50 de zile dupa aparitia icterului (riscul cel mai mare al transmiterii). Contaminarea se face pornind de la materiile fecale ale bolnavului (maini murdare, muste), fructe de mare, crustacee (scoici, stridii etc.) pescuite din ape murdare, alimente contaminate (fructe, zarzavaturi). De cele mai multe ori se transmite prin apa contaminata (conducte defecte, consum de apa din izvoare si rauri murdare, apa contaminata, folosita la spalarea zarzavaturilor). Copiii si tinerii sunt foarte receptivi. Boala confera imunitate specifica la virusul A, nu si la alte virusuri (B si C).
Semne clinice

Majoritatea hepatitelor produse de virusul A la copil au o evolutie simpla, uneori chiar fara icter. Debutul se manifesta ca un sindrom gripal insotit de manifestari digestive (greturi, lipsa de pofta de mancare, varsaturi). Diagnosticul este precizat de medic prin examenul ficatului (marit, dureros) si de investigatii de laborator.

In forma tipica, perioada initiala dureaza o saptamana, cu febra moderata, lipsa de pofta de mancare, greturi, varsaturi, pierderea vioiciunii si cateodata la copiii mai mari dureri abdominale si diaree.

In faza de stare apare icterul care se insoteste de urini inchise la culoare si de scaune decolorate. Medicul constata ca ficatul se mareste si devine dureros. Cateodata apare si o marire a splinei (splenomegalie). Tabloul clinic se poate completa cu o eruptie maculoasa (pete), dureri ale articulatiilor si uneori chiar o inflamatie a articulatiilor (artrita).
Evolutie

Faza icterica a hepatitelor virale dureaza rareori mai mult de 4 saptamani. Persistenta icterului obliga pe medic sa caute o complicatie sau o alta cauza. Alterarea starii generale cu accentuarea icterului sau aparitia unei ascite (lichid in abdomen) si/sau a unei tulburari in coagularea sangelui, corespund unei hepatite mai grave sau, in mod exceptional fulminanta. Faza de convalescenta a hepatitei virale este variabila si se intinde pe o perioada de 1 pana la 3 luni. Nu evolueaza spre hepatita cronica activa.
Semne de laborator

Medicul urmareste: cresterea bilirubinei conjugate (dupa cel mult 4 saptamani revine la normal), cresterea tranzitorie a transaminazelor (constituie cateodata singurul indice al unei hepatite anicterice1, timpul de protrombina (prelungit) poate fi rapid corectat printr-o doza injectabila unica de vitamina K; formarea de anticorpi este crescuta in faza acuta.
Tratament

Potrivit legislatiei actuale, orice caz de hepatita virala se interneaza in spital, unde tratamentul este fixat de catre medic in functie de forma de boala si de varsta copilului. Trebuie spus insa ca s-a constatat ca nu exista inca probe ca regimul alimentar restrictiv si nici repausul riguros influenteaza evolutia pe termen scurt si prognosticul. De indata ce starea copilului se amelioreaza, apetitul si toleranta digestiva revin, se va trece treptat, dar rapid la alimentatie normala, din care insa sa nu lipseasca principiile alimentare de baza: hidro-carbonatele (dulciuri, fainoase, zarzavaturi, fructe etc), proteinele (laptele, branza de vaci, carnea, pestele.
Prevenirea

Consta in formarea si pastrarea unor deprinderi igienice ca: spalarea mainilor inainte si dupa masa, tacamuri bine spalate si cu folosire individuala etc. De ordin colectiv se impun: apa de baut necontaminata, closete curate si dezinfectate zilnic, spalarea robinetelor, educarea populatiei de a nu consuma apa din fantani infestate, ape curgatoare, fructe si zarzavaturi nespalate.

In primele 48 de ore de la expunere, injectia de imunoglobuline hiperimune previne hepatita in circa 75% din cazuri. Inainte de introducerea vaccinului inactivat, o astfel de injectie era folosita si ca prevenire pre-expunere, mai ales in caz de calatorii mai lungi de o saptamana in zone epidemice. In prezent, se prefera vaccinarea cu vaccinuri disponibile. In ultimul timp vaccinarea cu vaccin anti-A se practica si la noi la indicatia medicului.

Epidemiologia

Contaminarea prin virusul hepatitei B se face pe cale sanguina (transfuzie, injectii), sexuala si materno-fetala la nastere. Virusul fiind prezent in toate secretiile, intimitatea contactelor mareste mult sansele de transmitere. Copiii crescuti in institutii (casa copilului, crese etc), hemodializatii (exsanguinotransfuzatii la nastere din cauza incompatibilitatii sanguine Rh), hemofilicii si toti copiii care necesita transfuzii repetate prezinta riscul de a fi contaminati prin virusul hepatitei B. Perioada de incubatie este variabila, intre 3 si 10 saptamani; totusi in caz de transfuzie masiva cu particule virale, incubatia nu depaseste o saptamana.

In tarile occidentale, cifra purtatorilor de antigen al hepatitei B (HBs) este sub 1%. La noi in tara, prin introducerea obligatorie a seringilor de unica folosinta si a perfectionarii controalelor sangelui la centrele de transfuzie, hepatita virala B este in continua scadere. Utilizarea de globuline hiperimune (0,5 ml/kg) este recomandata la persoanele care, prin contact sexual sau injectie, au fost expuse secretiilor unui purtator de hepatita B. O a doua doza este recomandata la o luna mai tarziu.

Imunizarea activa prin vaccin este indicata in toate grupele cu risc crescut (nou-nascuti, sugari, prescolari, copii internati in institutii pentru copii sanatosi sau bolnavi).
Transmisiunea materno-fetala

De obicei infectia la nou-nascuti este tipica: fara semne de boala si evolueaza, intr-un mare numar de cazuri spre o forma cronica.

Virusul este transmis la mama prin sange si raporturi sexuale. De aceea, infectia este mai frecventa la familiile cu copii nelegitimi, la toxicomani, prostituate, homosexuali, parteneri sexuali ocazionali. Riscul ar fi de 5 la 10%. Nou-nascutul poate sa tolereze bine virusul B si produce in mod obisnuit o antigenie in decurs de 6 la 8 saptamani dupa nastere. Totusi daca transmiterea materno-fetala are loc in cursul celui de al treilea trimestru sau daca mama are un profil epidemiologic de evolutivitate (HBsAg, anti-HBc, HBeAg) nou-nascutul poate prezenta o hepatita clinica si, cateodata, chiar o forma fulminanta. Hepatita fulminanta poate sa se observe la nou-nascut in urma administrarii de sange sau de plasma contaminata.

Toti nou-nascutii iesiti din mame HbsAg pozitive trebuie deci sa primeasca imediat de la nastere o injectie de globuline hiperimune cu o prima doza de vaccin. Aceasta injectie trebuie repetata dupa 4-6 saptamani in cursul programului de vaccinari (3 injectii la 1 luna interval).

Diagnosticul de hepatita B se bazeaza pe datele epidemiologice (mama bolnava, transfuzii, injectii practicate cu instrumente nesterilizate etc), pe semnele clinice si mai ales pe analize serologice (antigeni HBS si HBe si anticorpi anti-HBf, -HBC, -HBe). In cursul hepatitei B se produce nu numai un raspuns umoral, ci si un raspuns al imunitatii celulare. Formarea de complexe imune poate sa complice boala si sa modifice manifestarile clinice. Boala se prezinta in 10-15% din cazuri numai ca o boala serica, fara semne clinice obiective. La copil, boala poate imbraca o forma mai aparte cu febra, marirea ganglionilor si eruptie papuloasa a extremitatilor.

Contrar hepatitei virale A un procentaj insemnat de copii care au suferit de o hepatita virala B raman purtatori si pot transmite boala. Atingerea tesuturilor este de gravitate variabila si nu poate fi prevazuta dupa cifra transaminazelon.
Evolutia benigna

Intr-o foarte mare majoritate a cazurilor, exista \\"restutio ad integrum\\", cu toata severitatea aparenta a imbolnavirii. De notat ca intr-un numar oarecare de cazuri poate surveni o recadere in cursul celor de a 10-a a 12-a saptamani de la debutul icterului.

Evolutia fatala

Intr-un numar mic de cazuri (sub 1/1 000) evolutia este fulminanta si fatala in cateva zile sau dupa o deteriorare mai mult sau mai putin rapida. In astfel de cazuri singurul tratament este transplantul hepatic.

Evolutia cronica

Numai cativa bolnavi cu atingere severa evolueaza spre stadiul de hepatita cronica persistenta, de hepatita cronica activa.

Este o boala inca insuficient cunoscuta. Este banuita cand cresterea transaminazelor este foarte mare. Este produsa de un virus recent izolat. Diagnosticul se face pe baza unui examen serologic. Anticorpii dispar in forma acuta, dar persista in infectia cronica.

Epidemiologia nu este prea bine cunoscuta; totusi majoritatea infectiilor par sa fie asociate cu transfuziile. Aceasta cale de transmitere poate fi eliminata prin depistarea tuturor donatorilor de sange. Schimbul de seringi printre toxicomani implica alte cai de transmitere. Transmiterea pe cale sexuala ca si pe cale verticala (mama-fat) pare sa existe, dar sunt rare, in comparatie cu hepatita B.
Tratamentul

Nu difera de cel aplicat in cazul hepatitei B. Interferonul este eficace in cel mult 75% din cazuri.

Hepatita cronica persistenta

Se manifesta prin oboseala si lipsa poftei de mancare. Cateodata copilul nu se plange de nici o tulburare. Cifra transaminazelor ramane ridicata. Volumul ficatului este marit. Cateodata se constata subicter si marirea splinei.

Biopsia ficatului confirma diagnosticul histologic. Prognosticul este bun. Nu este necesar vreun tratament. Copilul va duce o viata obisnuita, alimentatia va fi normala, corespunzatoare varstei, avand grija ca dieta zilnica sa contina proteine (carne, lactate sau peste), hidrocarbonate (fructe, zarzavaturi, fainoase, dulciuri) si grasimi (unt, margarina, ulei). Regimurile alimentare restrictive sunt inutile.

Hepatita cronica activa (agresiva)

Nu are o cauza cunoscuta. Virusurile B si C sunt de obicei la originea acestei boli. De asemenea, unele medicamente au fost facute responsabile: isoniazida etc. Cateodata este asociata cu boli \\"auto-imune\\".

Fetele sunt afectate de 3 ori mai mult decat baietii.

Simptomele sunt: icter, oboseala, febra, lipsa de pofta de mancare, slabire, dureri articulare, mancarimea pielii.

Volumul ficatului si al splinei sunt marite. Pe piele pot aparea stelute vasculare, acnee.
Semnele de laborator sunt importante: cresterea gamaglobulinelor, anomalii care sunt in cadrul bolilor auto-imune (anticorpii antinucleari, testul Coombs pozitiv etc.). Testul HBsAg (\\"antigenul australian\\") este uneori pozitiv.

Diagnosticul este precizat de punctia-biopsie a ficatului. Tratamentul este indelungat in si sub controlul unei clinici de specialitate.