Dr. Ovidiu Limoncu, medic specialist nefrologie pediatrica: Despre Sindromul Hemolitic Uremic D+ - simptome, cauze si tratament

Alaturi de colegii mei de la Spitalul Fundeni, in anul 1992, am fost primii pediatri din Romania care au inceput dializa la copii. Primul nostru caz, un hemolitic uremic! Pana atunci mortalitatea in aceasta boala era infiorator de mare. Practic, daca traia un copil era o minune. Ulterior, in 1996 am inceput sa lucrez ca medic coordonator al Statiei de Dializa Acuta la Spitalul “Grigore Alexandrescu”, pana in urma cu 3 ani cand m-am intors la I.C. Fundeni.

In jur de 200 de copii, care au avut nevoie de diferite procedee de dializa, plasmafereza, hemoperfuzie, mi-au fost pacienti. Septicemii, intoxicatii, sindroame de liza tumorala, glomerulonefrite, lupus sistemic si bineinteles atat de actualul Sindrom Hemolitic Uremic (SHU) au constituit motive de insuficienta renala acuta pentru care a fost necesara dializa. Dintre acestia, in cei 17 ani  la Spitalul “Grigore Alexandrescu”, aproximativ un sfert au fost copii cu SHU. Colegii din Cluj au avut in 20 ani aproximativ 60 cazuri, colegii din Iasi au avut un numar asemanator, la fel, intr-o perioada lunga de timp.

Toti cei implicati in tratamentul acestor copii - medici, asistente, infirmiere - am participat afectiv si am fost intens marcati de drama acestora si a familiilor lor. Am avut si esecuri dar, din fericire, au fost mult mai multe reusitele in lupta cu aceasta redutabila boala!

Spun toate acestea intrucat SHU ramane o boala rara, care apare totusi sporadic in Romania. Uneori exista aglomerari de cazuri intr-o zona relativ mica, asa cum s-a intamplat si acum in judetul Arges.

Oamenii trebuie sa stie ca boala exista peste tot in lume si ca in fiecare an apar cazuri de sindrom hemolitic uremic, unii copii fac forme grave care necesita dializa iar altii, care au diureza pastrata, pot fi tratati fara dializa.

Din fericire am fost feriti de epidemii extinse, cum a fost cea din Germania in 2011, cand aproape 4.000 de persoane au fost afectate din cauza consumului de fan grecesc (schinduf) contaminat cu bacteria E. Coli tip O104.H4. Doar 800 dintre ei au dezvoltat practic boala. In 1996, in Japonia au fost  7.996 de imbolnaviri din cauza unor ridichi contaminate. In SUA sute de persoane au avut de suferit din cauza unui suc de mere nepasteurizat, ca sa nu mai vorbim de epidemia de SHU generata de hamburgeri insuficient preparati.

Impactul emotional datorat decesului micutilor la Spitalul "Marie Curie" este foarte mare si absolut de inteles, amploarea evenimentului fiind totusi amplificata si intretinuta de presa. Cred ca nu trebuie ca acest eveniment sa constituie un motiv exagerat de panica, atat de nociva populatiei cat si activitatii personalului medical.

Afectiune a intregului organism, prin afectarea vaselor mici de sange datorita unei toxine (Shiga-toxin, dupa numele descoperitorului). Primul caz a fost descris de Gasser in 1955. Se deosebeste de SHU descris in articolul anterior prin faptul ca apare dupa o diaree acuta si nu prin mutatii genetice ale fractiunilor complementului.

Hematiile sunt distruse pentru ca trec prin aceste vase de sange lezate si astfel apare anemia cu schizocite (hematii distruse ce se pun in evidenta la microscop - element esential de diagnostic!!!)

Trombocitele incearca sa "repare" vasele lezate (ele sunt primele care intervin cand un vas de sange prezinta leziuni) dar provoaca trombi care le colmateaza intrerupand circulatia sangelui la nivelul respectiv. Aceasta blocare a circulatiei sangvine la nivelul rinichilor, cea mai evidenta clinic si paraclinic, este cauza fenomenelor de insuficienta renala acuta, atat de caracteristica bolii!

Deci, dupa un interval liber (6 zile in medie) de la debutul unei enterocolite acute, cu scaune sanguinolente (element extrem de important , intrucat nu toate enterocolitele prezinta scaun cu sange) se instaleaza triada: anemie hemolitica microangiopatica (cu schizocite prezente), trombocitopenie si insuficienta renala (copilul nu mai urineaza in decurs de 12 ore - primul semn de alarma!)

Simptomele, care se instaleaza treptat, sunt deci: diaree de obicei sanguinolenta, varsaturi, paloare, oligurie, edeme, stare generala alterata chiar convulsii si coma. Convulsiile arata si o afectare cerebrala severa si constituie un element de prognostic prost.

Daca se instaleaza anuria inseamna ca practic rinichii nu mai functioneaza si atunci se impune efectuarea unui procedeu de dializa, fie peritoneala la copilul mic, fie hemodializa la copilul mai mare.

Important de retinut este faptul ca dializa NU vindeca boala ci are rolul doar de a suplimenta functiile rinichiului (eliminarea apei, a produsilor de catabolism – urea, creatinina, alte toxine uremice etc.) pana la vindecarea bolii.

Tratamentul este in general suportiv (transfuzii de sange, nutritie parenterala, antibiotice, etc.) care corecteaza tulburarile provocate de malfunctia rinichilor, boala fiind autolimitata. Dializa intra in aceasta categorie si se adreseaza insuficientei renale.  

Se evita medicamentele nefrotoxice, se ajusteaza dozele altor medicamente. NU se foloseste Furosemidul odata instalata boala!!! Este un diuretic folosit frecvent pentru a stimula producerea de urina. Nu functioneaza in acest caz, ba mai mult poate agrava suferinta renala!!! NU se foloseste Dopamina in "doza renala" – s-a dovedit ineficace in urma cu 20 ani!!!

Din pacate complicatiile bolii sunt redutabile, si care determina mortalitatea, pe primul plan fiind cele cerebrale. Hemoragia cerebrala este cauza principala de deces in aceste cazuri. Pe termen lung copiii pot dezvolta, in functie de gradul afectarii renale, chiar insuficienta renala cronica, epilepsie, diabet, boala fiind una a intregului organism!!! 

Cauza se stie, este aceasta bacterie Escherichia Coli (E.Coli). Exista sute de tipuri de E.coli, multe inofensive care in mod normal se gasesc in colonul nostru, altele, cele patogene sunt responsabile de infectii urinare, enterocolite etc.

Anumite subtipuri cum ar fi O157H7, O104.H4 pot genera SHU. Problema cu care se confrunta absolut toata lumea, este depistarea sursei de E.coli care, in mod frecvent, nu este intotdeauna evidenta. Bacteria poate disparea din organism dar efectele toxinei raman si cu acestea trebuie sa ne luptam!

Prezenta bacteriei se testeaza in mod obisnuit prin coprocultura (pe un mediu special). Un laborator de spital, in mod obisnuit poate preciza rezultatul unei coproculturi, analiza obligatoriu de efectuat, in cel putin 48 ore. Daca se depisteaza E.coli si se suspicioneaza SHU, probele se trimit la laboratoare de sanatate publica pentru confirmare – dureaza  inca 48 ore. In acest timp copilul trebuie tratat! Exista si alte metode de detectie a Shiga-toxinei, care se asociaza clasicei coproculturi. 

Vitele, oile, caprioarele constituie un rezervor natural de E.Coli patogen. Carnea acestora este contaminata, fie prin sacrificarea animalelor in conditii improprii, cand materiile fecale ale acestora intra in contact cu aceasta, fie prin manipulare sau ambalare necorespunzatoare.

Legumele, fructele se pot contamina prin acelasi mod, intra in contact cu fecalele animalelor. Este evident ca o igiena riguroasa, banalul spalat pe maini, spalatul ustensilelor de bucatarie, spalarea fructelor si legumelor se impune ca masura profilactica.

O atentie deosebita trebuie acordata si apei care se poate contamina – stranduri, piscine, lacuri sau fantani situate sub nivelul unei toalete de curte.

Laptele nepasteurizat poate fi o sursa de imbolnavire. Laptele "de la tarani" trebuie neaparat fiert! 

Selectand si diverse opinii din online sau de la televiziune putem preciza ca:

• NU exista o legatura intre folosirea antibioticelor si evolutia bolii arata o meta-analiza recenta, adica o analiza a unui mare numar de studii pe aceasta tema.

• Au existat ipoteze in urma unor studii in vitro, conform carora antibioticele ar agrava  evolutia bolii contrazise insa de meta-analiza mentionata mai sus. Sunt zeci de alte bacterii care provoaca enterocolite infectioase si care trebuie tratate cu antibiotice. Printre acestea, sigur ca se poate strecura si acest E. coli O157H7 si nu poti lasa netratati sute de copii doar  pe baza unor ipoteze neverificate.

• "Antibioticul transporta toxina la nivelul vaselor de sange" – afirmatie total nefondata stiintific. 

• Enterocolita cu Rotavirus nu se compara cu SHU- in acesta boala deshidratarea copilului este cea mai importanta si necesita o hidratare corecta, inclusiv intravenos.

• SHU nu "este o septicemie". Septicemia presupune existenta unei bacterii in sange, boala care se trateaza cu... antibiotice! 

• Vaccinurile nu transmit E.coli.! Transmiterea prin vaccinuri este exclusa! Nu exista nicio raportare la nivel mondial de vreo epidemie de SHU legata de vaccinari. Transmiterea bolii este doar fecal-orala!!!

In incheiere, daca copilul dvs. prezinta diaree sanguinolenta, cu febra, stare generala proasta si mai ales daca nu mai urineaza si prezinta edeme (sunt mai evidente la nivel facial) trebuie sa mergeti imediat la medic intrucat, daca este vorba de SHU, tratamentul trebuie instituit prompt si precoce!

Masurile de igiena riguroasa sunt esentiale, mai ales cand vine vorba de alimentatia copiilor!!

Articol scris de dr. Ovidiu Limoncu

Medic primar pediatru, medic specialist Nefrologie in cadrul Clinicii de Pediatrie a Institutului Clinic Fundeni, sectia Nefrologie Pediatrica