Endometrioza reprezinta o afectiune in care tesutul endometrial are o localizare ectopica ce apare in afara mucoasei uterine. Celulele endometriale sunt acele celule eliminate in fiecare luna prin clivaj hemoragic in timpul menstruatiei.
Tesutul endometrial poate fi localizat fie in pelvis sau extrapelvic. Endometrioza afecteaza trompele, ovarele, colul uterin si vaginul si mai rar organe situate extragenital: ficatul, vezica urinara, intestinul subtire, cicatrici de laparotomie si saci herniari. De obicei, acest tip de tesut endometrial ectopic este benign (necanceros).
Cand se manifesta endometrioza?
Endometrioza apare la femei in perioada de activitate genitala.
Este una din cauzele principale ale durerii pelvine la femei si motivul pentru care se recurge la histerectomie. Varsta medie a bolnavelor este de 25-30 de ani, insa au fost raportate si cazuri la fete in jur de 11 ani. Rareori apare la femeile care au intrat la menopauza. Studiile au aratat ca endometrioza are o prevalenta mai mare la rasa alba decat la femeile afro-americane sau asiatice.
Etiopatogenia endometriozei
Cauza exacta a endometriozei nu se cunoaste inca. Una din teoriile care incearca sa explice geneza endometriozei ar fi ca este produsa de un reflux menstrual prin trompele uterine ajungand la nivelul ovarelor, pelvisului si cavitatii abdominale (menstruatie retrograda). Nu insa toate femeile care au aceasta disfunctie fac endometrita.
O alta posibilitate este ca zonele ce delimiteaza organele pelvine sa prezinte celule germinative care sunt capabile sa se matureze si sa se trensforme in celule endometriale (metaplazie celomica).
Este, de asemenea, posibil transferul tesutului endometrial in timpul unei operatii care sa fie responsabil pentru aparitia endometriozei. Astfel de tesut ectopic a fost identificat in cicatricile chirurgicale dupa o interventie ginecologica.
Alte teorii afirma ca cea mai buna explicatie a localizarilor rare ale endometriozei, cum ar fi in creier si alte organe extrapelvine, ar fi circulatia celulelor endometriale prin sistemul circulator si limfatic.
O alta cauza incriminata ar fi afectarea raspunsului imun la femeile cu endometrioza care ar duce la pierderea abilitatii organismului in detectarea tesutului endometrial ectopic si distrugerea lui.
Simptomele endometriozei
De multe ori, femeile cu endometrioza nu au simptome caracteristice. In schimb, la cele care apar, frecvente sunt durerile pelvine si descoperirea infertilitatii. Durerea pelvina (dismenoree) apare imediat dupa instalarea menstruatiei. La unele femei durerea poate fi violenta sub forma de crampe si poate fi urmata de senzatie de urinare.
Durerea va persista si la palpare. Intensitatea durerii se poate schimba de la luna la luna si este perceputa diferit de paciente: unele acuza intensificarea durerii in timp, iar la altele durerea dispare fara medicatie.
De obicei, localizarea durerii coincide cu pozitionarea endometriozei. Cu cat implantarea tesutului endometrial este mai in adancime si intr-o zona cu multe treminatii nervoase, cu atat durerea se resimte mai tare. Nu exista insa legatura intre intensitatea durerii si stadiul de dezvoltare al endometriozei.
Endometrioza este una din cauzele de infertilitate intalnite la cupluri sanatoase. Pot fi implicati atat factori anatomici, cat si factori hormonali. Prezenta endometriozei poate provoca adeziuni (alipiri intre tesuturi) in pelvis care pot distruge conformatia anatomica a unor organe, cum ar fi trompele uterine. Celulele endometriale pot secreta o serie de hormoni care pot induce infertilitatea prin actiunea lor negativa asupra ovulatiei, a fertilizarii si nidarii oului.
Alte simptome asociate endometriozei pot fi diareea si/sau constipatia, dureri lombare, dereglari menstruale si hematurie (sange in urina).
Diagnosticarea si tratamentul endometriozei
Riscul transformarii in cancer
Femeile cu endometrioza localizata la nivelul ovarului sunt predispuse la cancer ovarian epitelial. Riscurile sunt mult mai crescute pentru femeile nulipare (care nu au nascut niciodata). Se poate administra un tratament cu contraceptive orale care reduc semnificativ complicatiile bolii.
Cauza aparitiei cancerului ovarian epitelial pare sa fie capacitatea de transformare a celulelor endometriale in celule canceroase.
Diagnostic
La examenul fizic medical, pacienta cu endometrioza acuza dureri pelvine la palpare, iar la examinarea rectovaginala (se face cu doua degete: unul introdus in vagin si altul in rect) se vor simti noduli (implanturi de celule endometriale) in spatele uterului si pe ligamentele care leaga uterul de peretele pelvin. Alteori nu se evidentiaza noduli in acesta portiune, dar manevrea produce dureri exagerate.
Din pacate, nici simptomele, nici examenul fizic nu sunt destul de elocvente pentru diagnosticarea endometriozei. Pentru diferentierea de alte boli pelvine se folosesc metode imagistice de investigare precum ultrasonografia care poate determina localizarea precisa a tesutului endometrial.
Certitudinea diagnosticului este detreminata numai intraoperator prin efectuarea biopsiei din tesuturile prelevate.
Interventia chirugicala se poate face in doua moduri: fie prin laparotomie (cu o incizie abdominala) sau laparoscopic. Laparoscopia presupune o operatie minora facuta sub anestezie totala sau locala care de multe ori se realizeaza ambulator (pacientul pleaca in aceeasi zi acasa). Printr-o incizie foarte mica se va introduce in caviatetea pelvina a pacientei un instrument de vizualizare (laparoscopul) cu ajutorul caruia se va stabili daca exista tesut endometrial ectopic sau nu. Tot sub ghidaj laparoscopic se pot preleva probe pentru biopsie. Aceasta va evidentia daca tesutul contine celule endometriale si daca au potential de malignizare (transformare in cancer).
Cum se trateaza endometrioza?
Tratamentul endometriozei poate fi medicamentos si chirurgical. Se urmareste diminuarea durerilor pelvine si tratarea infertilitatii.
Tratamentul medicamentos al endometriozei
Pentru efectul antialgic sunt recomandate antinflamatorii nestesteroidiene (ibuprofen si naproxen) neavand nici un efect asupra tesutului endometrial. In schimb, acestea scad secretia de prostaglandine, care se stie ca au rol in producerea durerii. Daca durerile pelvine se remit dupa administrarea tratamentului si nu mai apar alte simptome, probabil nu a fost vorba de o endometrioza.
Pentru ca endometrioza apare la femei in perioada de activitate genitala, unul dintre efectele medicamentelor administrate este stoparea eliberarii hormonilor de catre ovar. Aceste medicamente includ analogi de GnRH, anticonceptionale si progesteron.
Analogii de GnRH (gonadotropin releasing hormone) sunt folositi pentru reducera dureii si micsorarea tesutului endometrial ectopic. Aceste medicamente scad producerea hormonilor estrogeni prin inhibarea secretiei hormonilor reglatori ai hipofizei. Ca rezultat, menstruatia se va opri mimand menopauza. Analogii de GnRH se gasesc sub forma injectabila si pentru administrare nazala. Efectele adverse prin scaderea estrogenilor sunt: transpiratiile, uscaciunea mucoasei vaginale, menometroragii (sangerari abundente in afara perioadei de menstruatie), oboseala, stari de discomfort si se poate instala si osteoporoza. Pentru usurarea efectelor adverse se pot lua medicamente ce contin mici cantitati de estrogen si progesteron, aceasta considerandu-se o „terapie inversa”.
Contraceptivele orale (contin o combinatie de estrogen cu progesteron) sunt folosite pentru tratarea endometriozei. Folosirea continua a acestor pastile va scadea durerile pelvine, dar va duce la amenoree ( lipsa ciclului menstrual). Ocazional pot aparea crestere ponderala, intarirea sanilor si menometroragii ca efecte adverse usor de tolerat.
Tatamentul pe baza de progesteron (de exemplu acetatul de medroxyprogesteron, noretisteronul etanat) este mult mai eficient decat cel cu contraceptive orale. Efectele adverse sunt minime: cresterea in greutate, menometroragii, stari de discomfort si depresii. Este contraindicat femeilor care vor sa ramana insarcinate.
Danazol (Danocrine) este un medicament care induce cresterea sintezei de hormoni androgeni (hormoni masculini) si scaderea estrogenilor. Efectul de reducere a durerii si a endometriozei este favorabil: apare la 75 % din femeile care iau acest medicament. Dezavantajul principal este aparitia unor efecte adverse disconfortante: crestere in greutate, micsorarea sanilor, acnee, ingrasarea tenului, cefalee, aparitia unor fenomene de masculinizare: hirsutism, ingrosarea vocii si scaderea libidoului. Danazolul este contraindicat femeilor cu boli ale ficatului, rinichiului sau de inima.
O alta clasa de medicamente implicata in tratamentul endometriozei sunt inhibitorii de aromataza (de exemplu astrozol [Arimidex], letrozol [Femara]). Acestea au rol in scaderea estrogenilor si sunt contraindicate femeilor intrate la menopauza, datorita favorizarii osteoporozei.
Endometrioza si infertilitatea
Tratamentul chirurgical al endometriozei
Se va alege tratamentul chirurgical al endometriozei cand tratamentul medicamentos nu a dat rezultate. Se va interveni chirurgical in cazul unor anastomoze ale organelor pelvine, ale unor obstructii intestinale sau ale tractului urinar. Endometrioza va fi tratata conservativ, astfel incat sa nu afecteze foarte mult tesutul sanatos al uterului si al ovarelor, iar in caz de complicatii se va recurge la histerectomie (excizia uterului).
Tratamentul chirurgical conservativ se face laparoscopic si testul endometrial va fi inlaturat cu ajutorul laserului. Daca endometrioza a distrus mai multe organe pelvine se va interveni prin laparotomie (operatie abdominala care necesita o incizie mai mare).
Cu toate ca tratamentul chirurgical este foarte eficient, s-au semnalat cazuri de recidiva in proportie de 40%.
Tratamentul infertilitatii asociat cu endometrioza
Endometrioza apare mai frecvent la femeile infertile decat la cele apte de procreere. Cu toate acestea, boala nu induce sterilitatea. In cazul formelor usoare de endometrioza, femeile pot ramane insarcinate (pana la 70 % au reusit in decurs de maxin 3 ani).
O cauza anume a inferilitatii femeilor cu endometrioza inca nu e cunoscuta complet. Se pot incrimina adeziunile organelor pelvine inducand obstructii la nivelul trompelor uterine.
Endometrioza poate duce la infertilitate si prin producerea de hormoni care au efecte negative asupra ovulatiei si asupra fecundarii si nidarii oului. Infertlitatea insa este specifica formelor severe de endometrioza.
Tratamentul infertilitatii datorate endometriozei se face cu precadere chirurgical si se poate apela la tehnici de reproducere asistata (cum este fertilizarea in vitro).
Concluzii
Endometrioza reprezinta o afectiune caracterizata de prezenta tesutului endometrial in afara cavitatii uterine. Celulele sunt localizate de obicei in exteriorul organelor pelvine. Cauza exacta a bolii nu a fost inca identificata. Totusi, s-a constatat ca endometrioza apare mai des la femeile cu infertilitate decat la cele fertile, acest lucru nefiind un element de protectie.
Afectiunea este asimptomatica in cele mai multe cazuri. Durerile in regiunea pelvina in timpul menstruatiei sunt adeseori considerate un simptom, dar nu suficient pentru a permite diagnosticarea endometriozei.
Semne ale bolii pot fi observate si de catre medicul de familie, dar diagnosticul de certitudine este dat de chirurg in urma unei interventii chirurgicale laparoscopice.
Metodele de tratament sunt in general paleative si reconstructive si se realizeaza printr-o medicatie corespunzatoare si, de asemenea, chirurgical. Scopul urmarit este eliminarea durerilor si a infertilitatii.
