Inainte ca oul fertilizat sa ajunga in uter, mucoasa uterina devine mai subtire si mai vascularizata si este numita mucoasa deciduala, iar membrana ce acopera ovulul este numita capsula deciduala. Portiunea ce intervine intre uter si ovul ce va deveni partea materna a placentei si este numita decidua bazala. Momentul implantarii ovulului in mucoasa uterina prezinta si sangerarea acesteia insa in cantitati mici, aceasta avand loc in primul trimestru de sarcina.
Corionul (invelis extern al embrionului) prezinta doua straturi: unul extern format de trofoblast si unul intern format de mezoblast.
Trofoblastul creste si va forma vilii corionici ce invadeaza decidua uterina si vor absorbi nutrimentele necesare cresterii embrionului.
Vilii corionici vor creste in marime si se vor ramnifica, pe cand mezodermul ce are deja ramificatii de la vasele ombilicale, va creste in interiorul acestora, astfel sunt vascularizate. Ramurile de la vasele ombilicale vor vasculariza vilii.
Placenta conecteaza fatul de peretii uterului si este organul prin care sunt realizate functiile de respiratie, excretie si nutritie a fatului. Portiunea fetala a placentei consta din vilii corionului iar cea materna din decidua bazala.
Separarea corionica din zona endometrica poate duce la aparitia hematoamelor din vecinatatea sau portiunea initiala a implantarii.
Exista mai multe tipuri de hematoame, printre care hematoamele subcorionice - in care doar marginea placentei este separata; hematoame retroplacentare - unde sangerarea are loc in spatele placentei si hematoame subamniotice sau preplacentare, unde sangerarea are loc inaintea placentei si sunt separate de catre cordonul ombilical.
Hematoamele subcorionice sunt cele mai des intalnite, cele subamniotice rar, iar cele retroplacentare se intalnesc majoritar in al treilea trimestru de sarcina.
Cauze ale hematomului decidual
Trauma obstetrica este una din cauzele intreruperii placentei, existand un procent de 1-2% din cazuri datorate traumei. O trauma foarte mica, poate cauza o intrerupere usoara a placentei, ce poate evolua spre o intrerupere severa in mai putin de 24 de ore.
Un astfel de accident traumatic al abdomenului poate fi cauza aparitiei hematomului decidual. In cazul unei traume minore, va aparea un hematom mic, ce va impinge tesutul placentei, insa debitul sangvin dintre uter si placenta nu se va modifica, acesta ramanand normal, astfel, in acest caz, nu exista simptome.
Hematomul va forma o curba cu un invelis negru de sange la locul placentei materne.
In cazul in care sangerarea este severa, muschiul uterului care este deja in tensiune nu se va putea contracta pentru a opri sangerarea. Hematomul se va mari si va cauza o separare partiala sau totala a tesutului placentar de peretii uterului. Sangele va intra pe sub membrana amniotica si se va raspandi printre fibrele muschiului, acest lucru facand ca pacienta sa simta o crestere a tensiunii si durere.
Daunarea peretelui uterin si hematomul retroplacentar va intensifica secretia de tromboplastina in circulatia materna ceea ce va duce la coagularea intravasculara.
Siguranta fatului depinde de aria de separare, o separare simpla nu prezinta simptome si nu afecteaza fatul. Moartea cauzata prin hipoxie poate aparea in cazul in care o parte sau tot tesutul placentar se va separa. In acest caz, timpul reprezinta un factor urias in coagularea anormala a sangelui, disfunctia dializei si moartea fatului. Cu cat durata de timp dintre intreruperea placentei si nastere este mai mare, cu atat pot aparea mai multe complicatii.
Traumatizarea abdomenului poate cauza cateva complicatii, precum ruperea uterului, completa sau incompleta. In cea incompleta, hematomul se poate forma astfel incat acesta sa nu poata fi recunoscut si poate cauza complicatii severe si moarte.
In cazul unei complicatii tarzii a CVS (biopsia vilului chorionic – test prenatal realizat in primele stadii ale sarcinii pentru a detecta defectele din nastere ale fatului) se formeaza imediat un hematom retroplacentar in locul de unde s-a prelevat mostra, printr-o sangerare de la un capat la altul al colului uterin. Hematomul retroplacentar, dar si sangerarea se vor mentine de-a lungul sarcinii pana la nasterea prin cezariana la 31 de saptamani de la amenoree.
Factori de risc, simptome si diagnostic
Factori de risc:
Simptome:
Majoritatea pacientelor cu hematoame mici subcorionice nu prezinta simptome, manifestarile in cazul hematoamelor mari fiind: nastere prematura, sangerari vaginale dureroase, dureri abdominale, pericol de avort in primul sau al doilea trimestru.
In cazul hematoamelor retroplacentare din al treilea semestru de sarcina sunt: sangerari vaginale dureroase, existenta tensiunii uterului, distress-ul fatului si coagularea anormala a sangelui.
Diagnostic:
Complicatii
Ale mamei:
Ale fatului:
Sangerand de-a lungul platoului bazal al placentei, separand-o pe aceasta de peretele uterului va duce la o prima rupere a placentei dar si a arterelor spirale. Acestea avand drept cauze : hipertensiune (a mamei), fumat, abuz de etanol sau droguri. Moartea fatului reprezinta rezultatul global al infarctului placentar datorat rupturii arterelor sau a compresiei extrinsece cauzata de hematomul retroplacentar in momentul in care o portiune mare de tesut placentar involueaza.
Hematomul retroplacentar poate ramane asimptomatic sau prezent ca ruptura placentara caracterizata prin sangerari vaginale dureroase, dereglari ale coagularii sangelui, afectiuni renale acute rezultate prin necrozarea la nivel cortical si a distress-ului fetal.
Hemoragia vaginala are loc datorita unor hematoame retroplacentare mari odata ce la nivelul marginilor periferice ale placentei sunt intrerupte si membranele fatului sunt practic decojite. Moartea fatului nu este comuna cu hemoragia deoarece placenta nu este compresata suficient pentru ca acest lucru sa aiba loc.
La ecografie, hematomul retroplacentar poate mima o placenta subtire.
Rezultatele studiilor indica faptul ca un numar mare de paciente cu hematoame subcorionice au fost identificate intre saptamanile 10-20 de sarcina, in 60% din cazuri sansele nefiind favorabile, insa acestea depind de marimea si localizarea hematoamelor intrauterine.
