Triplu test in sarcina

Triplul test sau testul markerilor serici face parte din screeningul prenatal si consta in determinarea unor markeri biochimici fetali in sangele matern, care se modifica semnificativ in sarcinile in care fetusul are anumite anomalii congenitale (defect de tub neural, anencefalie, sindrom Down, etc).

Este o investigatie efectuata in mod curent la inceputul trimestrului II de sarcina si care poate evidentia prezenta unor afectiuni genetice si anomalii congenitale la fat.

Testul markerilor serici (triplul test) masoara nivelurile sangvine materne ale:

- alfa-fetoproteinei (AFP), o proteina secretata in timpul sarcinii care este echivalentul fetal al albuminei si principala proteina din sange in primele stadii de dezvoltare a fatului;

- gonadotropinei corionice umane (HCG);

- estriolului neconjugat (un tip de estrigen - uE3).

In mod normal, in trimestrul II de sarcina, nivelul seric matern al alfa-fetoproteinei si estriolului neconjugat creste odata cu varsta gestationala, iar cel al gonadotrofinei corionice umane total scade. Pana acum cativa ani s-a folosit pentru screening doar determinarea valorilor alfa-fetoproteinei, insa s-a observat ca folosirea concomitenta a celorlalti 2 markeri (uE3 si hCG) este mai eficienta in evaluarea riscului fetal.

Unii specialisti folosesc inca un marker seric pentru screenigul prenatal, inhibina A (cvadruplul test). Determinarea inhibinei A nu se face in toate spitalele, dar se recomanda atunci cand este posibil, deoarece creste rata detectiei sindromului Down pana la 67-76%, la gravidele cu varste mai mici de 35 de ani.

Testul markerilor serici se efectueaza de obicei intre saptamanile 15 si 20 de gestatie (optim in saptamana 16) atunci cand valoarea markerilor este relevanta pentru un test real. Se recolteaza o mostra de sange de la gravida care va fi ulterior analizata la laborator.

Se determina concentratia sangvina a alfa-fetoproteinei (AFP), gonadotrofinei corionice umane (hCG), estriolului neconjugat (uE3) si eventual a inhibinei A, facandu-se o corelatie intre valorile acestora si alti factori.

Nivelurile serice ale markerilor utilizati in triplul test depind de anumiti factori si trebuiesc corelati cu acestia:

- varsta gestationala (varsta fatului care se poate determina prin examen ecografic);
- greutatea gravidei;
- prezenta sarcinii gemelare sau multiple;
- istoricul familial pozitiv pentru boli congenitale;
- rasa, grup etnic;
- prezenta diabetului gestational;
- obiceiul mamei de a fuma (sunt importante chiar si numarul tigarilor fumate in fiecare zi).

Determinarea unor valori mai mari sau mai mici ale markerilor serici semnifica prezenta unui test anormal, pozitiv. Rezultatele sunt disponibile de obicei in 2 saptamani si daca sunt modificate vor fi necesare alte metode de diagnostic prenatal pentru confirmarea diagnosticului (ecografie, amniocenteza, etc).

Trebuie sa se stie ca o modificare a acestuia nu semnifica neaparat prezenta unei anomalii congenitale, avand o valoare mai mult orientativa decat diagnostica. In cazul in care triplul test este modificat, medicul specialist in sfat genetic va recomanda alte investigatii care pot confirma sau respectiv infirma diagnosticul suspicionat (de exemplu, amniocenteza sau ecografia).

In realitate doar 10% dintre gravidele cu valori anormale ale triplului test vor avea un copil cu o malformatie genetica, specificitatea si sensibilitatea investigatiei fiind destul de mici.

Pe de alta parte un test negativ nu garanteaza 100% sanatatea viitorului copil, deoarece nu poate identifica decat o parte dintre bolile genetice. Cu toate acestea, triplul test are o valoare predictiva destul de buna pentru anomaliile congenitale cel mai frecvent intalnite in clinica, acestea fiind de asemenea si cele mai grave, astfel ca multe gravide considera ca este bine sa efectueze testul.

Testul markerilor serici identifica intr-un procent de 75-80% defectele de tub neural ale fatului (spina bifida, anencefalia) si 60% a sindromului Down, la gravidele cu varste mai mici de 35 de ani.

La gravidele mai in varsta de 35 de ani (grup cu risc crescut) testul identifica intr-un procent de 75% defectele de tub neural si sindromul Down.

Dintre toate gravidele testate, 3-5% vor avea un triplu test modificat (anormal), dar numai 10% din acest procent vor avea un copil cu o malformatie sau alta boala genetica. Testul markerilor serici nu are valoare diagnostica deoarece are multe rezultate fals pozitive.

Statisticile efectuate in toata lumea arata ca testul markerilor serici are o rata destul de mare de rezultate fals pozitive. De exemplu, din 1000 de femei care efectueaza testul, aproximativ 25 vor prezenta modificari ale testului (test pozitiv), existand posibilitatea ca acestea sa nasca un copil cu defect de tub neural (anencefalie, spina bifida).

Dintre acestea, doar una sau doua au intr-adevar un copil cu astfel de malformatie genetica. De asemenea, din cele 1000 de gravide, 70 vor prezenta modificari ale testului caracteristice sindromului Down, insa doar una sau doua dintre acestea vor avea intr-adevar un copil cu aceasta afectiune. Pe de alta parte, un procent foarte mic dintre femeile cu test normal, vor avea un copil cu sindrom Down.

Nivelurile markerilor serici determinati si in special alfa-fetoproteina trebuie corelate intre ele, dar si cu alti factori (care tin de fiecare gravida in parte: greutate, rasa, boli asociate, antecedente de afectiuni genetice in familie, etc). In final, rezultatele obtinute vor putea cuantifica riscul aparitiei unei anomalii congenitale, medicul specialist in sfat genetic putand recomanda ulterior si alte investigatii necesare confirmarii diagnosticului suspicionat.

De exemplu, o femei cu varsta de 35 de ani, are un risc de 1 la 250-270 sa nasca un copil cu sindrom Down. Modificarile celorlalti markeri serici pot semnala de asemenea prezenta unor altor anomalii congenitale, precum defectele de tub neural (spina bifida, anencefalia)

Reamintim ca triplul test nu are valoare diagnostica, certitudine fiind pusa doar de o amniocenteza! O valoare mai mare a alfa-fetoproteinei poate insemna mai multe lucruri. Fatul produce multa AFP, o parte din aceasta trecand prin placenta in circulatie sangvina a mamei. O valoare crescuta a AFP poate semnifica prezenta unei sarcini gemelare sau multiple (cand valorile sunt de obicei duble sau triple) sau ca varsta gestationala este mai mare decat s-a crezut initial. In aceste conditii valorile AFP sunt considerate normale.

In alte cazuri, o valoare crescuta a AFP, poate semnifica din contra, prezenta unor anomalii congenitale (spina bifida deschisa, defecte ale peretelui abdominal, anencefalie). Aceste anomalii permit scurgerea unei cantitati mai mari de AFP, care va fi ulterior regasita si in sangele matern.

O valoare crescuta a AFP poate indica si o problema a sistemului genito-urinar (malformatie congenitala renala), insa sunt necesare alte investigatii pentru confirmarea diagnosticului. 

Destul de rar, modificari ale AFP nu au o semnificatie fiziologica sau patologica.

O valoare mica a AFP si a estriolului neconjugat (uE3) asociate cu un nivel mare al gonadotrofinei corionice umame (hCG) pot semnala prezenta unui fat cu sindrom Down, amniocenteza devenind necesara pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului si stabilirea conduitei terapeutice (nu exista nici un tratament pentru sindromul Down, singura optiune terapeutica fiind avortul).

Valori mici ale celor 3 markeri serici pot semnala prezenta unei boli genetice rare, dar extrem de grave, trisomia 18, o afectiune cu multiple malformatii congenitale si retard mental sever.

Fetii cu anomalii congenitale grave sunt de multe ori avortati spontan, in trimestrul I sau II de sarcina, datorita incompatibilitatilor grave pe care acestia le prezinta. Markerii serici pot fi utilizati de asemenea ca indicatori ai sanatatii gravidei si pot semnala instalarea unor anumite situatii patologice legate de sarcina (avortul spontan, nasterea prematura,preeclampsia). Ostetricianul va corela acesti markeri cu rezultatele altor investigatii biologice sau paraclinice (ecografie), determinand riscul real al instalarii acestor probleme majore.

In cazul in care testul markerilor serici este modificat se recomanda efectuarea altor investigatii care pot confirma sau infirma diagnosticul suspicionat.

Prima investigatie care este recomandata in acest caz si care poate fi efectuata imediat dupa aflarea rezultatului triplului test este ecografia fetala detaliata. Avantajele metodei constau in faptul ca investigatia nu este invaziva, nu are reactii adverse si ofera informatii imediate privind starea de sanatate a fatului.

In cazul in care ecografia identifica un fat cu o varsta gestationala mai mare sau respectiv mai mica decat s-a crezut initial, valorile markerilor triplului test trebuie recorelate si recalculate cu varsta gestationala reala.

In acest caz se recomanda consultul specialistului in sfat genetic care va evalua rezultatele triplului test si va decide daca sunt necesare si alte investigatii diagnostice.

Un nivel crescut al AFP care nu este asociat cu o sarcina gemelara sau cu o varsta gestationala calculata gresit, poate semnifica prezenta unei anomalii de tub neural la fat asa cum este spina bifida.

Ecografia poate identifica malformatia coloanei vertebrale si poate cuantifica gravitatea acesteia. In cazul in care gravida doreste sa continue sarcina si nu opteaza pentru un avort terapeutic, este necesara corectarea chirurgicala a malformatiei imediat dupa nastere (aceasta insa nu garanteaza vindecarea copilului, mai ales daca sunt asociate si alte anomalii congenitale).

O valoare scazuta a AFP trebuie corelata cu anumite seme, markeri ecografici, care pot sugera prezenta sindromului Down:

• prezenta chistului plexului coroid (formatiune tumorala, sferica regasita in anumita regiune a encefalului);

• calcificari focale intramusculare la nivelul cordului;

• pielectazii (malformatii ale rinichiului);

• translucenta nuchala modificata (ingrosarea regiunii cefei);

• femur fetal scurt;

• hiperecogenitatea intestinului (care semnifica anomalii ale sistemului digestiv, precum gastroschizisul-localizarea intestinelor in afara abdomenului).

In cazul in care medicul care efectueaza ecografia identifica 2 sau mai multi dintre markerii descrisi anterior, riscul ca fatul sa aibe sindrom Down creste considerabil.

Prezenta unei anomalii structurale grave asa cum sunt malformatiile congenitale ale cordonului sau peretelui abdominal, semnifica de cele mai multe ori o anomalie genetica (boala cromozomiala).

O ecografie normala nu exclude in totalitate prezenta unei afectiuni genetice, dar scade semnificativ posibilitatea prezentei acesteia. Doar amniocenteza poate confirma diagnosticul in cazul sindromului Down, de aceea gravida trebuie sa ia in considerare efectuarea aceastei investigatii.

Amniocenteza poate determina cu precizie prezenta anomaliilor cromozomiale cel mai frecvent intalnite la fat. Aceasta investigatie se efectueaza la gravidele cu risc intre saptamana 15-20 de sarcina, dar are un risc de 1 la 200 de a provoca avortul spontan. Cu toate acestea, ea poate sa identifice anomaliile genetice ale fatului cu o precizie de peste 99%.

Gravida trebuie sa tina cont ca pentru diagnosticarea unei afectiuni cromozomiale este necesara o perioada de asteptare de 4 saptamani, 2 pentru a primi rezultatele triplului test si 2 pentru aflarea rezultatului amniocentezei. Doar ecografia ofera rezultate imediate, insa nu este la fel de sigura precum amniocenteza.

Avantaje

Principalul avantaj al triplului test este acela ca poate oferi informatii asupra starii de sanatate a fatului (in ceea ce priveste anomaliile congenitale), fara a pune in pericol viata acestuia sau a viitoarei mame. Testul markerilor serici nu creste riscul avortului spontan, asa cum o fac amniocenteza sau biopsia de vilozitati coriale.

Unii specialisti nu mai recomanda triplul test femeilor cu varste mai mari de 35 de ani, datorita faptului ca studiile au aratat ca acestea au un risc mare de a avea un copil cu anomalii cromozomiale.

Datorita acestui fapt se considera ca riscul de a face avort spontan dupa amniocenteza este mai mic decat cel al aparitiei unei afectiuni genetice cromozomiale, triplul test fiind oarecum optional deoarece amniocenteza devine oricum obligatorie.

Cu toate acestea, unele gravide de peste 35 de ani aleg sa faca testul deoarece cunosc riscurile amniocentezei si vor sa evite aparitia unui avort spontan iatrogen (declansat de amniocenteza). In cazul in care testul markerilor serici este normal, amniocenteza nu mai este necesara deoarece riscul de a declansa un avort spontan este mai mare in acest caz decat posibilitatea existentei unei anomalii congenitale.

Ca optiune diagnostica a malformatiilor congenitale ale fatului la gravide cu varste mai mari de 35 ani, alaturi de testul markerilor serici se poate folosi ecografia, investigatie neinvaziva, care ofera rezultate imediate, nu are reactii adverse, insa nu are o precizie diagnostica superioara.

Daca obstetricianul care efectueaza ecografia nu identifica nicio anomalie (marker ecografic), amniocenteza poate fi evitata deoarece riscul existentei unei malformatii congenitale este destul de mic sau mai mic decat riscul unui avort spontan provocat de o investigatie invaziva.

In cazul in care o gravida care are un fat cu anumite anomalii congenitale doreste sa pastreze sarcina (cunoscand implicatiile acestui fapt), va trebui sa se asigure ca este pacienta unui spital care ii poate asigura monitorizarea corespunzatoare pe tot parcursul sarcinii si care de asemenea poate garanta sustinerea vitala a copilului imediat dupa nastere.

Dezavantaje

Principalul dezavantaj al testul markerilor serici este acela ca de multe ori ofera rezultate fals-pozitive care sporesc anxietatea gravidei si fac necesara efectuarea altor investigatii pentru confirmarea sau respectiv infirmarea diagnosticului.

De asemenea, nu se poate exclude nici un rezultat fals-negativ care linisteste gravida si nu recomanda efectuarea altor investigatii, luandu-se in considerare ca riscul aparitiei unei anomalii congenitale la fat este minim. In realitate insa aceasta poate sa nasca un copil cu anomalii genetice cromozomiale.

Inainte de a lua o decizie in ceea ce priveste screeningul sau diagnosticul prenatal si efectuarea unor investigatii caracteristice acestuia (triplul test, ecografia, amniocenteza, biopsia de vilozitati coriale), gravida trebuie sa discute cu un specialist obstetrician si unul genetician care ii pot oferi informatii complete in ceea ce priveste avantajele si dezavantajele acestor metode de screening si diagnostic. Este utila discutia cu o alta gravida care a trecut prin aceeasi experienta.