Anemia Cooley

Este o boala ereditara exprimata clinic si hematologic la homozigotii pentru gena talasemica. Este vorba de o deficienta cantitativa a producerii de lanturi hemoglobinice.

Patogenic, aceasta deficienta se soldeaza cu o tulburare intracorpusculara, soldata cu hipocromie marcata si scurtarea duratei vietii eritrocitului. La producerea anemiei contribuie eritropoieza ineficace si hemoliza intramedulara crescuta. Distributia geografica a diseminarii genei talasemice se datoreaza faptului ca heterozigotii au o rezistenta crescuta a malarie. Studiile familiale au aratat ca ambii parinti ai bolnavilor au prezentat gena in doza unica ( sunt heterozigoti) si prezinta semne de boala beta-talasemie minora.

Talasemia majora este aproape constant de tip beta. Forma heterozigota a talasemiei alfa este incompatibila cu viata. Rareori exista combinatii de alfa si beta talasemie, bolnavii fiind heterozigoti pentru fiecare dintre cele doua.

Hematologic, frotiul de sange periferic confirma severitatea anemiei si caracterul sau hipocrom si microcitar cu anizocitoza si poiklocitoza marcate. Exista numeroase eritrocite "in semn de tras la tinta" ce atesta intesitatea hipocromiei; nu reprezinta un semn patognomonic al bolii) si eritrocite nucleate ( depasesc adesea numarul de leucocite circulante). Hemoglobina este scazuta la 6-5 g%, reticulocitoza este semnificativ crescuta. Numarul de leucocite si trombocite este adesea crescut. Bilirubina serica neconjugata este marita. Sideremia este semnificativ crescuta, electroforetic si prin metoda denaturarii prin alcali este demonstrate cresterea marcata a cantitatii de HbF fara prezenta vreunei hemoglobine normale. Fragilitatea osmotica eritrocitara este marcat scazuta. Maduva osoasa arata hiperplazie eritrocitara marcata cu depunere de fier crescuta.

Radiologic, este caracteristic craniul "in perie" (calota craniana cu diploe ingrosata si periostita spiculara). Corticala oaselor lungi este subtiata, iar canalul medular largit. Aceste semne sunt caracteristice, de altfel tuturor anemiilor hemolitice congenitale grave.

Simptome si diagnostic

Semne si simptome au cateva trasaturi particulare. Aparitia manifestarilor nete (anemie severa) dupa varsta de 1 an tine de efectul protector al HbF (hemoglobina de tip F), care persista pana la aceasta varsta. O anemie usoara si splenomegalia sunt notate insa de la varsta de 6 luni. La 2 ani splenomegalia poate fi considerabila (pana in pelvis) si se asociaza cu hepatomegalia. Cresterea fizica este intarziata, iar susceptibilitatea la infectii este marita.

Faciesul (fizionomia) "mongolian" caracteristic este evident la varsta scolara:

proeminenta oaselor malare,

deprimarea radacinii nasului (latita),

marirea maxilarului superior cu protruzia in sus a buzei superioare, pielea este palid galbuie.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv: se sprijina pe:

anemie severa cu icter moderat,

eritroblastemie,

splenomegalie foarte accentuate cu hepatomegalie,

hemoglobina fetala (HbF) in cantitate mare (demonstrate electroforetic si prin metoda denaturarii prin alcali),

facies characteristic ( "orizontal", "mongolian"), distributie rasial- geografica.

electroforeza hemoglobinei este cea mai caracteristica (pretioasa).

Diagnosticul diferential: nu pune probleme particulare pentru forma homozigota, aspectul sanguine si electroforeza hemoglobinei fiind caracteristice. Unele probleme pun formele associate cu:

prezenta unei Hb anormale (talasemie cu hemoglobinoza S; talasemie cu hemoglobinoza E; etc.), care reproduce tablouri similiare, dar sunt mai putin severe si mai rare la noi in tara.

Complicatii:

Infectii favorizate de susceptibilitate crescuta ( mai ales dupa splenectomie)

Pericardita acuta nespecifica

Cardiomegalie benigna

Fracturi multiple favorizate de subtierea corticalei

Reactii posttransfuzionale si producerea de anticorpi leucocitari

Afectarea cresterii

Intarzierea aparitiei caracterelor sexuale secundare

Coletitiaza si colecistita (la varstele mari)

Hemocromatoza secudara depunerii excessive a fierului provenit  din sangele transfuzat (complicatie majora, ducand la ciroza si insuficienta cardiaca)

Tratamentul

Tratamentul este nespecific, incluzand:

1. Tratamentul infectiilor cu antiobiotice si al insuficientei cardiace cu tonicardiace;
2. Transfuzii cu masa eritrocitara la fiecare 6-8 saptamani sau de cate ori hemoglobina scade sub 5-6 g% si apar simptome clinice (este vizata cresterea Hb la 8g%; atingerea si mentinerea unui nivel de 10-12g% amelioreaza starea generala si reduce incidenta complicatiilor;
3. Agenti chelatori, ca Deferoxoamina sau Desferal, in scopul eliminarii unei cantitati de fier depozitat( 0,5-1g/zi la copilul mai mare; evaluarea efectului se face prin determinarea excretiei urinare).
4. Acid folic 5-10 mg/zi (suplineste deficienta determinate de supraproductia maduvei osoase);
5. Splenectomie, indicate in urmatoarele circumstante:  

Splenomegalie imensa cu "discomfort"

Hepatomegalie

Distensie abdominala de cauza mecanica

Hipersplenism

Nevoi transfuzionale progresiv mai mari (nu modifica "ritmul de baza" al hemolizei, mareste riscul infectiilor si necesita profilaxia postoperatorie de lunga durata cu penicilina)

Prognosticul
Antibioticele si chelatoarele au permis in cele mai multe cazuri supravietuirea pana la adolescenta.

Beta talasemia minora

Este o boala ereditara a formarii lantului beta al hemoglobinei. Poate afecta si lantul alfa, dar aceasta eventualitate este mult mai rara. Bolnavii sunt heterozigoti pentru trasatura talasemica. Transmiterea se face autozomal – dominant.

Semnele si simptomele clinice: sunt absente sau sunt minore (splenomegalie moderata)

Hematologic, anemie usoara (Hb normala sau scazuta, dar nu sub 9g%; numar de eritrocit si hematocrit usor scazute), microcitoza si hipocromie, CHEM scazut, unerori eritrocite "in semn de tras la tinta", reticulocitoza normala sau usor crescuta, fragilitate osmotica eritrocitara marcat scazuta. Electroforeza hemoglobinei deceleaza cresterea HbA2, de obicei fara cresterea HbF. Sideremia si capacitatea de fixare a fierului sunt normale sau crescute. In maduva osoasa se poate decela o depozitare excesiva de fier (mai ales la copilul mai mare)

Diagnostic:

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

Anemie hipocroma usoara dar rezistenta la terapia cu fier.

HbA2 in cantitate crescuta

Anamneza familiala

Polimorfism

Distributie rasil-geografica

Diagnosticul diferential se face in primul rand cu:

deficienta nutritionala de fier ( date anamnestice, hipocromiel dezordine morfologica mai putin accentuate pe frotiu, sideremie scazuta, raspuns favorabil la terapia cu fier, nivel normal al HbA2);

anemia piridoxinosensibila, anemia din intoxicatia cu plumb, "trasatura" Lepore (cu Hb anormala, demonstrate prin electroforeza pe gel de amidon; aceasta hemoglobina anormala reprezinta 10% din totalul hemoglobinei.

Complicatiile lipsesc in copilarie
Tratamentul nu este necesar (administrarea de fier este contraindicata)

Alfa-talasemia

Este o anomalie ereditara rara, in care producerea lantului alfa al hemoglobinei este defectuoasa. Exista aparent doua gene alfa-talasemice. Boala poate avea gravitate diferita. Heterozigotii pot fi complet asimptomatici, cu aspect hematologic normal sau numai cu hipocromie usoare si careva eritrocite in "semn de tras la tinta", pe frotiul sangvin. Nu a fost demonstrate prezenta vreunei hemoglobine anormale si nici cresterea compensatoare a cantitatii de HbF sau HbA2. Homozigotii fac o forma foarte severa de boala, forma homozigota fiind de obicei – asa cum s-a mai spus-incompatibila cu viata (nou-nascutii cu aceasta forma se nasc cu hidrops fetal, au o anemie severa si prezinta numai hemoglobina Barts compusa din 4 lanturi de hemoglobina gamma, intrucat nu sunt capabili sa produca lanturi alfa.

Se apreciaza ca ceea ce s-a descris mai demult ca boala talasemica - hemoglobina H, este de fapt, o forma usoara de alfa-talasemie cu anemie cronica microcitara, refractara la tratamentul cu fier, asemanatoare beta-talasemiei minore si in care electroforeza Hb la Ph 8,5 releva prezenta unor Hb rapide (care migreaza mai rapid decat HbA1). Prin colorarea reticulocitelor incubate au fost evidentiate incluzii celulare caracteristice.

Tratament: nu exista.
Tratamentul cu fier este contraindicat in orice forma de alfa-talasemie.